Toxicidade Empática

O desgaste silencioso de quem ouve profissionalmente

Há alguns anos, quando estava profundamente envolvido com o ensino de neurociências, escrevi um texto dirigido especialmente aos psicoterapeutas, meus principais alunos, sobre um fenômeno que eu imaginei que pudesse estar por trás do esgotamento mental reportado por muitos destes profissionais, principalmente aqueles trabalhando com pacientes graves, como pessoas com Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

Fiquei tão entusiasmado com o tema – e com o interesse que ele despertava em meus alunos – que acabei redigindo um artigo científico que submeti a alguns periódicos, mas que acabou não sendo aceito. O artigo ficou guardado no meu computador até agora, quando a Andréia, minha mulher, que é psicóloga e muito experiente em redes sociais, me falou sobre o Substack, uma plataforma dirigida a um público interessado em textos mais longos e elaborados. Foi quando eu e ela nos animamos a falar sobre as ideias principais daquele pretencioso artigo, com um título não menos pretencioso: “Estresse por empatia em profissionais de saúde mental: uma abordagem baseada no modelo teórico das Representações Mentais Compartilhadas da Empatia”. Temos certeza de que o conjunto de ideias que vamos expor aqui – e que é resumido pela expressão “estresse por empatia” – é essencialmente especulativo; todavia, estas ideias podem explicar o que muitos de nós, terapeutas e profissionais de saúde mental sentimos depois de um longo período escutando pessoas com sofrimento emocional.

A ideia do estresse por empatia tem alguns núcleos teóricos fundamentais. O primeiro é que profissionais de saúde mental avaliando e atendendo pacientes emocionalmente enfermos têm como importante ferramenta de trabalho sua capacidade de compreendê-los empaticamente. Isto é, estarem aptos a perceberem os estados mentais/emocionais de seus pacientes, sem perder de vista que esta percepção é despertada pela interação com eles. O segundo núcleo teórico é que, como um recurso mental, ele não é inesgotável. O terceiro e último núcleo teórico do estresse por empatia refere-se aos efeitos deste esgotamento sobre o cérebro e sobre o corpo, efeitos que, como veremos, derivam do conceito de que que a cognição e as emoções são corporificadas.

A empatia envolve diferentes processos de compreensão das emoções de outras pessoas. Por exemplo, a sincronização emocional entre duas pessoas, também denominada empatia afetiva, abrange mecanismos neurais de simulação dos estados mentais dos outros e se baseia em um processo de compartilhamento de representações mentais que detalharemos em seguida. Os mecanismos da empatia afetiva são distintos dos envolvidos na empatia cognitiva, que, por sua vez, é caracterizada por processos mais ou menos automáticos de inferência de estados mentais dos outros, como desejos, crenças e intenções, equivalendo ao que é tradicionalmente chamado de mentalização ou processamento cognitivo “Teoria da Mente”.

Terapeutas recrutam circuitos neurais de processamento da empatia afetiva e cognitiva em seu trabalho diário, o que permite que compreendam mais precisamente como seus pacientes se sentem e como pensam. Um modelo do ciclo da empatia na relação dos terapeutas com seus pacientes, conhecido como Modelo de Barret-Lennard (Barrett-Lennard GT. The empathy cycle: refinement of a nuclear concept. J Couns Psychol. 1981, 28 (2): 91 – 100) propõe que um terapeuta busca a compreensão da experiência interna do paciente através de quatro etapas: a primeira é a escuta da expressão da experiência do paciente; a segunda consiste na ressonância empática do terapeuta com seu paciente; a terceira se resume à expressão empática do terapeuta e a última, a emissão da percepção empática para o paciente. Aqui cabe mais um detalhe teórico importante, a Teoria das Representações Mentais Compartilhadas da Empatia. Neste modelo, sugere-se que, ao elaborar uma representação mental empática, uma mente compartilhe as representações mentais de outra (uma referência do modelo é o livro Shared Representations: Sensorimotor Foundations of Social Life, editado por pelos professores Sukhvinder Obhi e Emily Cross Obhi e publicado em 2016 pela Cambridge Press. Complexo, mas fundamental para profissionais interessados na neurobiologia do comportamento social humano).

Na etapa da ressonância empática entre terapeuta e paciente, é que, de acordo com a Teoria das Representações Mentais Compartilhadas da Empatia, “acontece” o compartilhamento de representações mentais de um paciente na mente de um terapeuta verdadeiramente empático. Neste compartilhamento, os mesmos circuitos neurais ativos na mente de um paciente, e que são responsáveis pelas suas representações afetivas e motivacionais, são reproduzidos na mente do seu terapeuta que, por sua vez, é capaz de construir representações muito parecidas sem, contudo, perder de vista que estas representações foram estimuladas pelo contato com aquele paciente.

A ideia que se segue a este raciocínio é que o recrutamento contínuo dos circuitos da empatia afetiva na mente de um terapeuta possa ter consequências sobre sua saúde mental (ou, pelo menos sobre a saúde mental de uma parcela mais vulnerável de terapeutas, mas a discussão sobre vulnerabilidade psicológica não tem fim em neurociência do comportamento). Nossa convicção de que a empatia profissional, por seu caráter recorrente, possa ter um “custo” partiu da leitura de um artigo estudando os efeitos da empatia em mais de duzentas díades pais-adolescentes, mostrando que pais mais empáticos têm filhos com maior capacidade de regulação emocional e melhor autoestima (o artigo é este: Manczak EM, DeLongis A, Chen E. Does empathy have a cost? Diverging psychological and physiological effects within families. Health Psychol. 2016, 35(3):211-8.) Um aspecto nos chamou a atenção neste artigo: os pais mais empáticos parecem ter maiores níveis de marcadores inflamatórios, o que pode sugerir que a empatia tem um “custo” para o corpo. Por que algo semelhante não poderia acontecer na mente de terapeutas?

Apesar da psicoterapia ser compreendida como um processo essencialmente cooperativo e baseado nas capacidades empáticas dos terapeutas, os custos da empatia para eles relacionam-se a inúmeros achados de que, como todos os processos cognitivos, a empatia é corporificada, ou seja, ela é fundamentada no corpo do terapeuta. Portanto, quando excessiva, muito frequente (ou exercida por terapeutas mais vulneráveis) pode haver ativação de respostas somáticas ao estresse (isso mesmo, a empatia excessiva e frequente é geradora de uma resposta de estresse) como ativação do eixo hipotálamo-hipófise adrenal, da divisão simpática do sistema nervoso autônomo e consequente liberação de marcadores inflamatórios como o fator alfa de necrose tumoral, interleucinas e proteína C reativa.

Artigos tendo como foco principal as consequências adversas da contínua exposição ao sofrimento mental em profissionais de saúde mental são raros. Na época da redação do artigo que motivou este ensaio, existiam pouquíssimos estudos sobre estas consequências em profissionais de saúde; ainda menos em profissionais de saúde mental. Mas havia outros obstáculos. Um dos maiores desafios para a pesquisa sobre a teoria da toxicidade empática em terapeutas eram os termos conceitualizando aquelas consequências comportamentais adversas da excessiva “exposição empática”. Expressões como “trauma vicariante”, “estresse traumático secundário”, “burnout” ou “fadiga por compaixão”, utilizados em diferentes estudos e com definições heterogêneas, tornavam a pesquisa praticamente impossível.

Outro problema a ser enfrentado: condições de estresse empático já haviam sido explicadas através de diferentes orientações teóricas psicológicas, contudo, poucos estudos haviam utilizado como referencial teórico os mecanismos neurais da empatia, assim como o modelo das representações mentais compartilhadas, o que impactou ainda mais na (pequena) quantidade de informação disponível. Na época, a opção foi estudar o estresse por empatia levando em conta a Teoria do Esgotamento do Ego, do Professor Roy Baumeister e, em seguida, ter como foco as possíveis consequências físicas deste esgotamento, que podem estar associadas a processos biológicos como a ativação do eixo do estresse e a liberação de toxinas inflamatórias afetando o corpo, o cérebro e a mente de profissionais de saúde mental.

Teorias psicobiológicas da empatia afetiva consideram que a longa história evolutiva dos mamíferos possibilitou que seus cérebros e suas mentes sejam capazes de reconhecer e reagir com cuidado aos sinais de sofrimento e penúria emitidos por indivíduos da mesma espécie. De fato, em nossa espécie, o sofrimento dos outros é percebido como aversivo pela maioria das pessoas e é possível que algo semelhante aconteça em outros mamíferos, na medida em que foram documentados comportamentos altruísticos em espécies tão distintas quanto morcegos, elefantes e chimpanzés.

Portanto, sistemas neurais relacionados à formação e manutenção de vínculos sociais foram configurados gradativamente a partir de circuitos neuronais regulatórios mais primitivos, como aqueles relacionados ao processamento de recompensas e punições, o que está por trás do caráter prazeroso das relações sociais e da aversão que temos a quaisquer ameaças à sua integridade. Outros sistemas, associados ao processamento central da dor física, também modulam comportamentos sociais e conferem um matiz doloroso à rejeição social, por exemplo. Em conjunto, processos cognitivos emocionais e motivacionais acabam por construir mentes sensíveis a terceiros e ao seu sofrimento, matéria prima essencial do comportamento social humano.

Teorias de reuso neural propõem que, ao invés de criar sistemas “de novo”, a evolução “aproveita” um circuito correntemente utilizado para uma função e o recicla para que possa ser utilizado em outra, sem, contudo, perder suas funções primárias. Nossas capacidades de prestar atenção a outros seres humanos, de decifrá-los e compreendê-los, assim como de nos sensibilizarmos por seu sofrimento ou por sua ausência, foram “montadas” a partir de circuitarias pré-existentes que inicialmente só eram ativadas por outros estímulos, mas que foram “aproveitadas” para outros propósitos. Por exemplo, os circuitos da matriz da dor, que aferem um teor emocional à experiência dolorosa, passam a ser recrutados na rejeição social, da mesma forma que circuitos cerebrais de processamento do nojo são cooptados para dar origem a sentimentos de indignação.

Adicionalmente, a descoberta de neurônios espelho nos córtices pré-motor e parietal posterior de primatas favoreceu a pesquisa através de neuroimagem funcional por substratos neurais compartilhados, isto é, por grupos de neurônios que disparam diante da observação de determinados comportamentos e atitudes em indivíduos da mesma espécie. O compartilhamento de mapas neurais tem sido considerado crucial para a compreensão da empatia e de como desenvolvemos a capacidade de “decifrar” outras pessoas.

Neurônios espelho disparam não apenas quando uma ação intencional é executada, mas também quando a mesma ação, realizada por outro indivíduo, é observada. Pesquisas com neurônios espelho demonstraram, por exemplo, que o nosso córtex somatossensorial secundário é ativado não somente quando nossas próprias pernas são tocadas, mas também quando assistimos a um vídeo de uma perna sendo tocada. Resultados como estes suportam modelos de simulações mentais corporificadas, ou seja, simulações de estados mentais de outras pessoas que, para serem construídas, contam com a participação de circuitos neuronais do cérebro do observador que coincidem sua atividade com a de circuitos neuronais acionados pelos cérebros daqueles a quem se observa, em um verdadeiro processo de espelhamento de ativações neurais entre observado e observador.

Portanto, de acordo com a Teoria das Representações Mentais Compartilhadas da Empatia, nossa capacidade de compreender as ações, sensações e emoções de outros indivíduos baseia-se na simulação e na ativação dos mesmos circuitos neurais que processam tais estados naqueles com quem interagimos. Logo, para entender as ações dos outros, simulamos seus movimentos utilizando nossos próprios programas motores e para compreender as emoções dos outros, simulamos seus sentimentos utilizando nossos próprios programas afetivos, o que dá o caráter “corporal” da empatia.

Neste contexto, quando observamos (ou imaginamos) uma pessoa em um determinado estado emocional, ativamos os mesmos circuitos neurais ativados primariamente por aqueles estados mentais, incluindo seus aspectos somáticos e autônomos. As primeiras evidências de sobreposição de atividade neural na empatia afetiva derivam de estudos de respostas neurais compartilhadas no domínio da olfação. Por exemplo, a experiência do nojo associada ao contato com odores repugnantes e a observação do nojo de pessoas que inalaram aqueles odores provocam respostas neurais semelhantes em regiões cerebrais como a insula anterior e o córtex anterior do cíngulo. Todavia, a maioria dos estudos a respeito de sobreposição de redes neurais no domínio afetivo foram conduzidos na empatia para a dor, em que são observadas as ativações neurais de participantes recebendo ou observando outras pessoas (com quem, frequentemente, têm vínculo afetivo) recebendo estímulos dolorosos. Resultados de experimentos como estes sugerem que regiões da matriz da dor são ativadas não somente quando um indivíduo sente dor, mas também quando ele observa outro ser humano sentindo dor.

Embora nossa hipótese seja especulativa, não há motivos para se acreditar que os processos neurais acontecendo nas mentes e cérebros de terapeutas genuinamente empáticos não sejam os mesmos que os estudados acima. Portanto, ao considerarmos que em sua atividade profissional diária, existe uma contínua simulação corporificada dos estados mentais de seus pacientes, ou um ininterrupto compartilhamento de representações neurais/mentais com eles, questionamos acerca do “preço a ser pago por isso”. Tal questionamento considera que, sempre que exercido mais intensa ou frequentemente, como em um contexto profissional, o compartilhamento de representações possa ter um efeito deletério semelhante ao do observado no estresse psicossocial, que, quando crônico, está associado a uma série de doenças, como o câncer, os problemas cardiovasculares, além de ansiedade e depressão. Todavia, é importante salientar que variáveis individuais estão por trás das maiores chances que alguns terapeutas têm de desenvolver condições de estresse empático, na medida em que diferenças interpessoais na magnitude das respostas ao estresse são, também, extensivamente descritas na literatura.

Um resumo do que foi dito até aqui: o estresse empático acometeria terapeutas vulneráveis, e se estabelece em razão da natureza corporificada da empatia, de acordo com o que propõe o Modelo das Representações Neurais Compartilhadas da Empatia. Ao sincronizarem emocionalmente de forma contínua com pacientes sofrendo de diferentes condições de sofrimento mental, estes terapeutas deflagrariam respostas sistêmicas já descritas em várias condições de estresse psicossocial, em que há recrutamento do sistema imune e consequente liberação de marcadores inflamatórios. Tal resposta imunológica estaria por trás de uma gama de sintomas psicológicos e físicos dos terapeutas sofrendo de cada uma das condições definíveis pelo termo guarda-chuva “estresse empático”. Tais sintomas abrangem, por exemplo, os fenômenos ansiosos caracterizados por representações mentais vívidas de experiências traumáticas experimentadas pelos pacientes dos terapeutas sofrendo de trauma vicariante e estresse traumático secundário ou a exaustão, o esgotamento, o distanciamento emocional e a perda de sentido do ofício experimentados por terapeutas sofrendo de burnout e fadiga por compaixão.

E como estão os estudos atualmente? Depois da pandemia houve um aumento significativo dos estudos sobre o sofrimento psíquico de profissionais de saúde, especialmente aqueles com foco em terapeutas de saúde mental. Todavia, os artigos integrando aspectos como a corporificação da empatia, Teoria das Representações Mentais Compartilhadas e estresse biológico continuam escassos. Desde 2017, época da redação e da submissão do artigo de que falamos aqui, a literatura parece ter dedicado maior atenção ao sofrimento de profissionais de saúde mental antes tratado mais como deficiência do que como um preço a ser pago pela profissão. Recentemente os autores passaram a diferenciar empatia profissional de estados de compaixão regulada, mostrando que a última parece ter uma ação menos, digamos, tóxica sobre o cérebro e a mente de terapeutas. O tema ganhou mais visibilidade, sobretudo a partir das discussões sobre burnout, mas uma fragmentação conceitual continua a ser um obstáculo importante para as pesquisas relacionadas a este tema. Enquanto isso, o melhor a fazer é cuidar da mente: terapia pessoal e supervisão com profissionais capacitados continuam uma boa “vacina” para o estresse por empatia.